1. Einleitung

Die Diagnostik in der Psychiatrie hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Verbesserte Strukturierung und Operationalisierung haben die Kommunikation innerhalb der Psychiatrie positiv verändert und sind Grundlage für Fortschritte in der Klinik und in der Forschung. Die Hauptprinzipien der operationalisierten Diagnostik sind der deskriptive Ansatz mit definierten Kriterien, das Komorbiditätsprinzip und die multiaxiale Diagnostik. Durch die Operationalisierung ist die Beurteilung genauer von der Symptomatik geprägt und weniger vom Beurteiler und dessen kulturellem oder individuellem Wertesystem. Die Reliabilität wird verbessert (Freyberger, 2002).

Ich möchte in dieser Arbeit den Diagnosebegriff „narzisstische Depression“ beschreiben und seine Relevanz aufzeigen. Wenn narzisstische Konflikte eine Depression und deren Psychotherapie stark prägen, kann es hilfreich sein, dafür diesen Diagnosebegriff zu verwenden. Nicht aus Nostalgie zu den ätiopathogenetisch definierten Diagnosebegriffen und nicht als Konkurrenz zu einer operationalisierten Diagnostik, sondern komplementär als Arbeitshypothese für den Psychotherapeuten in der ambulanten Praxis. Mit der Bezeichnung „narzisstische Depression“ wird die narzisstische Dimension sowohl der Depression wie auch der Beziehungsdynamik in der Therapie angesprochen. In der Psychotherapie ist die Beziehungsebene ein wichtiger unspezifischer und somit von Therapiemethoden unabhängiger Faktor (Grawe, 1998). Dieser „dynamische“ Diagnosebegriff kann helfen, die innerseelische Dynamik zu verstehen, und die Interaktionen in der Therapie zu erkennen, welche von dieser geprägt werden. Deskriptive Diagnosen bleiben im Vordergrund, denn sie ermöglichen einen rationalen, vom Krankheitsbild geprägten Zugang zum Patienten, und ermöglichen die richtige Wahl der biologischen und psychosozialen Strategien im Sinne einer auf Evidenz basierten Therapie. Für die Psychotherapie im engeren Sinn ist das Einschliessen der Psychodynamik in den Diagnosebegriff eine wertvolle Hilfe für die richtige Achtsamkeit des Therapeuten, und zusätzlich kann es die Kommunikation im Rahmen der Intervision und Supervision verbessern. Folgende Zitate wollen das beleuchten:

„Für die therapeutische Arbeit ist es aber oft unerlässlich, anschliessend an diesen deskriptiven diagnostischen Prozess eine integrative Diagnose zu stellen“
(Woggon, 1998).

„Insbesondere für die psychotherapeutische Indikationsstellung ist in der Regel nicht allein die klinisch-symptomatische Beschreibung entscheidend, sondern die dynamisch-strukturelle Beschreibung von Konflikt, Abwehr, Persönlichkeit und sozialem Interaktionsmuster.“
(Schüssler, 2002).

Der Begriff Narzissmus wird vielfältig verwendet und kontrovers diskutiert (Wurmser, 1999. Volkan, 1994). Es kann nicht Ziel dieser vorliegenden Arbeit sein, dieses komplexe Thema umfassend darzustellen, daher werde ich mich im Folgenden auf ein paar wenige Aspekte des Narzissmus bei Patienten mit einer depressiven Symptomatik beschränken.

Die narzisstische Prägung einer depressiven Symptomatik ist ein häufiges Thema in meiner ambulanten psychotherapeutischen Praxis. Meistens sind diese Patienten auf einem hohen Funktionsniveau, sozial gut integriert und beruflich erfolgreich. Eine depressive Episode kann bei diesen Patienten als Ausdruck einer akuten narzisstischen Krise im Sinne einer Dekompensation verstanden werden. Bei Patienten mit einer Dysthymie geht es um eine chronische Selbstwertproblematik und um den andauernden Versuch, eine unsichere Identität zu kompensieren. Die Angst vor einem Misserfolg, wird mit überhöhten Ansprüchen an sich selber und an die Umwelt oder mit einem Machtbedürfnis kompensiert. Eine mögliche Enttäuschung wird mit allen Mitteln vermieden. Die innere Leere, der Identitätsmangel und die Selbstzweifel werden mit Aktivität maskiert. Das erinnert an die somatisierte Depression, die sogenannte „larvierte Depression“, bei welcher funktionelle Organbeschwerden im Vordergrund der Symptomatik stehen (Laux, 2002). Die Patienten suchen Hilfe für die Störungen vom Vitalgefühl, Probleme mit dem Schlafen, vegetative Funktionsstörungen, Störungen des Essverhaltens, Angstsyndrome, Beziehungsprobleme. Es sind Beschwerden im Alltag. Erst im Verlaufe der Therapie zeigt sich zuerst die affektive Störung und erst später die Selbstwertproblematik. Die narzisstische Dynamik verschleiert das Krankheitsgefühl: die Stimmungsstörung wird rationalisiert oder somatisiert und lediglich als reduzierte Leistungsfähigkeit erlebt, die behoben werden soll. Erkennt der Therapeut diese Problematik nicht, wird auch die Therapie für den Patienten zum Leistungsobjekt. Will der Therapeut selber auch ein perfektes Gegenüber sein, weil er Anerkennung vom Patienten will, wird die therapeutische Beziehung zu einer narzisstischen Kollusion. Für den Patienten kann das eine Wiederholung früherer Enttäuschungen (z.B. Parentifizierung) sein, und die früheren dysfunktionalen Beziehungsmuster wiederholen sich in der Therapie.

Das Thema der kompensierten Selbstwertproblematik im Rahmen einer depressiven Symptomatik scheint sehr aktuell zu sein. In der Presse und im Internet finden sich neuartige Begriffe, die um dieses Thema kreisen. (Das „Sisi-Syndrom“ (Burgmer et alt., 2003), die „typisch männliche Depression“ oder die „weibliche Depression“, etc.). Alle diese Begriffe wollen eine Kompensationsdynamik benennen, und typische Prägungen beschreiben, die heute anscheinend weit verbreitet sind. Auch in neueren Fernsehserien (So z.B.: „Ally Mc-Beal“, „Bridget Jones“, „Sex in the City“, „Grays Anatomy“ etc.) tauchen viele Gestalten auf, häufig Frauenfiguren, die besonders erfolgreich im beruflichen und sozialen Alltag stehen und daneben als starken Kontrast ein unglückliches, unerfülltes Privatleben mit affektiven Störungen haben. Sie stehen in einem ungelösten Ambivalenzkonflikt zwischen den Anforderungen eines Idealbildes mit Anspruch auf Autonomie und dem Warten auf den „Mister Right“ (Steffen, 2001). Dieser ungelöste Konflikt führt zu existentiellen Ängsten und diversen Kompensationsmechanismen: Suchtverhalten, gestörte Beziehungen, hysterisches Verhalten; das lässt sich alles gut filmisch dramatisieren.

Nicht zu vergessen das häufige Syndrom „Burnout“. Burnout ist keine Diagnose, es beschreibt den Zustand einer dekompensierten narzisstischen Depression. Das System ist so überfordert, dass die Grundkonflikte nicht mehr überwunden (kompensiert) werden können. Die Depression bricht hervor.

 

2. Narzisstische Aspekte der Depression

 

2.1. Identität und Selbstwert

„Die Frage der Fragen: Vor dem Ende sprach Rabbi Sussja: In der kommenden Welt wird man mich nicht fragen: warum bist du nicht Moses gewesen? Man wird mich fragen: Warum bist du nicht Sussja gewesen?“
(Buber, 1949)

Identität und Selbstwert sind eng miteinander verbunden und bedingen sich gegenseitig. Laut Volkan (1994) besteht ein enger Zusammenhang zwischen dem Konzept der Identität und dem Konzept des Narzissmus. Im Laufe des Entwicklungsprozesses entsteht durch positive Identifizierung, aber auch durch negative oder durch fehlende Identifizierung die Identität. Die Spiegelungen durch Bezugspersonen formen ergänzend dazu das Selbstbild und den Selbstwert. Die Beschäftigung des Selbst mit sich selber ist der Narzissmus. Identität und Narzissmus bestimmen gemeinsam die Eigenart eines Menschen. Diese Eigenart, die individuelle Wesensart eines Menschen, ist Grundlage dafür, wie ein Mensch auf intrapsychische und interpsychische Konflikte und auf anfallende Ereignisse im Lebenslauf (Live-Events) reagieren kann. Identität und Selbstwert sind wichtige Determinanten für gut funktionierendes Coping. Fehlen dem Betroffenen konsistente und kohärente Coping-Strategien, kann es zu Störungen in der Regulation der „narzisstischen Homöostase“ kommen (Begriff nach Mentzos, 1984). Fehlendes oder ungenügendes Coping mit Live Events kann zu einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik führen (ICD-10: Kapitel F4) oder eine depressive Episode prägen (ICD-10: Kapitel F3). Auch für die körperlichen und psychologischen Veränderungen im Laufe des physiologischen Entwicklungsprozesses braucht es genuine Bewältigungsstrategien und wenn diese insuffizient sind, kann dies die Entwicklung einer chronischen depressiven Verstimmung, – eine „Dysthymie“ – begünstigen (ICD-10 Kapitel F3).

 

2.2. Wahrnehmung

„Dem Buddhismus zufolge ist es unsere Furcht davor, uns unmittelbar selbst zu erfahren, die Leiden schafft.“
(Epstein, 1998).

Narzissmus ist die Beschäftigung des ICH mit dem Selbst. Dazu braucht es eine gute Wahrnehmung des Selbst. Die Wahrnehmungsfähigkeit kann durch aufgezwungene Wertvorstellungen kontaminiert werden, oder durch traumatisierende Erlebnisse verkümmern. Die noch nicht oder nicht mehr differenzierte Wahrnehmung denaturiert zur Wertvorstellung (Melchert, 1999). Die Anteile des Selbst werden gewertet, in gute oder schlechte Objekte eingeteilt und als widersprüchlich erlebt. Das Selbst wird nicht mehr als konsistent und kohärent wahrgenommen, und die entstandene Unvereinbarkeit erzeugt eine innere Spannung. Die Beschäftigung mit dem Selbst ist gestört: der Narzissmus wird dysfunktional. Daraus folgt eine Diskriminierung der unerwünschten Objekte, um das idealisierte Selbst-Bild aufrecht zu erhalten. Wird eine depressive Erkrankung als unerwünschtes Objekt entwertet, wird sie vernachlässigt oder verleugnet, und es werden keine Ressourcen für das Coping bereitgestellt. Der begleitende Therapeut wird entweder als Zeuge von diesem unerwünschten Anteil oder als Bestätigung des kompensatorischen Ideals wahrgenommen, was die therapeutische Beziehung prägt und stört.

 

2.3. Scham

„Erfolgt ein Eindringen in diesen Bereich von Integrität und Selbstrespekt, den Bereich der Würde, kommt es zur Reaktion der Scham und oft überdies zu heftigen Ressentiments – zu Wut und Rachsucht, gekoppelt mit dem Gefühl der Hilflosigkeit.“
(Wurmser, 1993).

„Das Schuldgefühl setzt der Stärke Schranken; Scham verdeckt und verhüllt Schwäche.“
(Wurmser, 1993).

Wurmser (1999) bezeichnet Scham als einen vorwiegend narzisstischen Affekt. Chronisch zugefügte und verdrängte Beschämung wird zur Neurose und diese prägt das Selbst und seine psychologischen Funktionen. Es entsteht dysfunktionale Wahrnehmung: die Differenzierung von Scham und Schande kann nicht mehr vollzogen werden. Aus der Scham der „Hüterin des Selbst“ (Begriff nach Hell, 2003) wird Schande, etwas was Selbstwert zerstört. In der italienischen Sprache ist der Unterschied sehr subtil: „la vergogna“ und „il pudore“. „Il pudore“ hat zu tun mit Schutz vor der Intimsphäre und mit Respekt gegenüber sich selber und dem anderen, also um Grenzen, die nicht überschritten werden sollen. „La vergogna“ entsteht, wenn diese Grenzen überschritten werden: wenn etwas getan wird, das gegen Sitten verstösst und somit Unehre droht, oder bei Angst vor einem Verlust von Würde. (Hinweis vom weiter unten besprochenen Patienten „Dorian Gray“ und Begriffsdefinitionen nach dem italienischen Wörterbuch: „Lo Zingarelli 1994“).

Das grandiose Selbst wird vom entwerteten Selbst abgespalten. Es ist der entwertete Teil des Selbst, der sich leidet und glaubt sich verstecken zu müssen. Solange das grandiose Selbst ungebremst aktiv sein kann, entstehen Stolz und Ehre. Wird das grandiose Selbst aber durch Kränkung oder Krankheit zur Begrenzung gezwungen, zerbricht es an der Schande, weil sich das Selbst nicht an der natürlichen Grenze der Scham orientieren kann. Die Krankheit (intrapsychisch) und die Kränkung (interpsychisch) sind Verletzungen des idealisierten Selbst. Kann die Scham erlebt und ausgehalten werden, kann eine Kränkung überwunden werden, das nennt man Resilienz (psychische Widerstandsfähigkeit). Wird aber die Scham durch Fehlbewertung zu Schande „denaturiert“, wird es unbehaglich sich selber zu spüren. Das Gefühl von sich Selber und vom eigenen Wert wird unmöglich, und mit einem Gefühl der inneren Leere ersetzt.
Das grandiose Selbst kann für Teilbereiche oder teilzeitlich bestens funktionieren und abgespalten dazu, kann eine depressive Symptomatik mit innerer Leere bestehen. Die Depression wird nicht erkannt und nicht integriert, und es werden keine Coping-Strategien zur Verfügung gestellt. Die Stimmung kann dann zwischen den zwei Zuständen hin und her kippen.
Bei einer narzisstischen Charakterstörung geht die dysfunktionale Wahrnehmung noch weiter: es gibt weder Scham noch Schande. Diese Schamlosigkeit führt zu einem Mangel an Gefühl für die Grenze zwischen dem Subjekt und dem Objekt, was zu Übergriff und Machtkampf führen kann. Ist die Schamthematik bewusst, oder kann sie bewusst gemacht werden, ist sie weniger gefährlich als die Schamlosigkeit. Das ist für den Patienten, wie auch für den Therapeuten sehr wichtig, denn es schützt vor Machtkampf und Machtmissbrauch.

 

2.4. Somatisation

„Bei der narzisstischen Depression sind fast immer auch körperliche Beschwerden anzutreffen.“
(Wunderli, 1989).

Bei einer narzisstischen Störung können das Gefühl der inneren Leere und die verdrängten Affekte nicht als solche erlebt und kommuniziert werden, sie werden zur diffusen unbewussten Spannung. Wurmser (1999) nennt diesen Vorgang „Affektregression“ und „Deverbalisierung“. Diese unbewusste nicht kommunizierbare emotionale Spannung kann somatisiert werden. So entstehen dann die körperlichen, funktionalen Störungen, die zum primären Arztbesuch führen. Das erklärt die Ähnlichkeit zwischen einer Dysthymie mit somatischen Symptomen und der „Somatoformen Störung“. (Der gemeinsame Hintergrund ist vielleicht die Komponente der narzisstischen Dysregulation).

 

3. Die „narzisstische Depression“

„Die narzisstische Depression ist also eine manifeste, das heisst klinisch fassbare Neurose; die zugrunde liegende narzisstische Persönlichkeitsstörung resultiert wahrscheinlich wesentlich aus einer konfliktgeladenen seelischen Fehlentwicklung, welche in die Kindheit zurückreicht.“
(Wunderli, 1989)

Jürg Wunderli (1989) prägte den Begriff „narzisstische Depression“ in seinem Buch „Und innen die grosse Leere. Die narzisstische Depression und ihre Therapie“. Das für den Therapeuten und für den Patienten sehr wertvolle Buch ist leider vergriffen! Dieser Text ist für mich also auch eine kleine Hommage an Jürg Wunderli.
Für Wunderli galt noch die Zuordnung der neurotischen Depression zu den Charakterstörungen, die chronische leichte Depression galt als Persönlichkeitsstörung. Seit der ICD-10 ist die Dysthymia bei den affektiven Störungen eingeteilt. Die zugrundeliegende Psychodynamik und der neurotische Hintergrund einer Depression können als Zusatzinformation gekennzeichnet werden, sie sind aber nicht mehr im Diagnosebegriff enthalten. Die Begriffe „neurotisch“ und „narzisstisch“ im Zusammenhang mit einer Depression sind heute nicht mehr relevant für die Zuordnung zu einem bestimmten Diagnosecode. Die Depression wird heute nach Ausprägung der depressiven Symptome und Zeitkriterien eingeteilt.
Nach wie vor prägen neurotische Symptome eine depressive Stimmung und verändern das Bild einer Depression, ob diese kürzer oder chronisch ist, auch wenn das in der heutigen Diagnose-Nomenklatur nicht mehr bezeichnet wird. Betrifft die neurotische Komponente einen narzisstischen Konflikt, kann man von einer „narzisstischen Depression“ sprechen. Die „narzisstische Depression“ ist somit aus heutiger Sicht sowohl Subtyp der Dysthymia als auch Subtyp der depressiven Episode.

 

3.1. Subtyp der depressiven Episode

Entsteht eine depressive Episode aufgrund von belastenden Ereignissen („Live-events“), ist es sinnvoll narzisstische Aspekte nicht zu übersehen. Die Ausprägung wie auch der Verlauf der Symptomatik können beeinflusst werden, wenn ein neurotischer Hintergrund das Geschehen mit beeinflusst. Die für die Situation objektiv betrachtet adäquaten Gefühle werden subjektiv als bedrohlich und unpassend oder unerlaubt erlebt, und es entsteht dadurch zusätzliche Belastung. Das kann die depressive Reaktion verstärken oder den Verlauf einer bestehenden Depression erschweren. Der Patient, der vor dem Ereignis eine gut integrierte Identität hatte, ist vom traumatischen Ereignis oder von der Depression überfordert. Es fehlen die nötigen Coping-Strategien, um die erzwungenen Veränderungen zu kompensieren oder zu integrieren. Der nicht belastbare Selbstwert gerät in eine Krise und ist für die Dauer der depressiven Episode eingeschränkt. Je mehr Ressourcen der Patient zu Verfügung hat, desto kürzer und weniger dramatisch wird die depressive Reaktion ausfallen. Wird der Selbstwert lediglich erschüttert, kann er sich relativ rasch wieder rekonstituieren. Wird aber die Identität als ganzes in Frage gestellt, entsteht eine existentielle Bedrohung.

 

3.2. Subtyp der Dysthymia

„Der Mensch mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung versucht unbewusst, die Grundstörung im Selbst zu kompensieren oder durch Abwehrmechanismen zu bewältigen“. (Wunderli, 1989).

Je nach Patienten ist eine unterschiedliche Symptomatik im Vordergrund einer Dystymie. Der Patient, bei dem Symptome wie „Unvermögen mit den Routineanforderungen des täglichen Lebens fertig zu werden“ oder „sozialer Rückzug“ oder „Hoffnungslosigkeit“ das Krankheitsbild prägen, ist in seinem sozialen und beruflichen Leben eingeschränkt. Wenn das Symptom „Verlust des Selbstvertrauens oder Gefühl von Unzulänglichkeit“ im Vordergrund steht, ist die Depression von narzisstischen Konflikten mitgeprägt. Häufig verhalten sich solche Patient kontraphobisch: Das Gefühl von Unzulänglichkeit, das „geringe Selbstwertgefühl“ kann mit vermehrter Leistung und Machtstreben kompensiert werden und somit auch zu verstärkter sozialer Aktivität und auch zu Erfolg führen. Der Leidensdruck, die Dysthymie, ist dann Ausdruck des Mangels an Freude und Befriedigung, trotz erbrachter Leistung. Die Kompensation geschieht mit grossem Kraftaufwand, dem Gefühl der Überforderung und Erschöpfung und dem andauernden Gefühl der Insuffizienz. Trotz Erfolg, Machtposition und grossem Leistungsnachweis, bleibt als Grundgefühl eine innere Leere zurück. Es besteht hier differenzialdiagnostisch ein Unterschied zur Hypomanie, wo die übermässige Leistung nicht als Überforderung erlebt wird, und keine Insuffizienzgefühle erlebt werden.

 

4. Fallbeispiele

Die Titel der Patientengeschichten entstanden im Laufe der Therapie. Es sind für die Betreffenden wichtige und die Biographie prägende Geschichten. Diese wurden zur Metapher für den Prozess der Therapie und für die Bewusstwerdung.

Aus Gründen des Persönlichkeitsschutzes kann ich In dieser Internet-Version die Diagnose erwähnen, aber leider die Patientengeschichten nicht veröffentlichen.

 

4.1. „Dorian Gray“

Depressive Episode mit Panikattacken (Agitierte Depression bei narzisstischer Krise)

 

4.2. „Die rote Zora“

Double Depression: Dysthymia und depressive Episode. (Chronische Depression auf dem Hintergrund einer narzisstischen Störung und akute Dekompensation in Form einer depressiven Episode. „Burnout“)

 

5. Diskussion

Ich bin nicht davon überzeugt, dass es für die Psychiatrie notwendig ist, psychodynamische Aspekte in die Diagnosebegriffe einzubeziehen und solche neue Begriffe dann einzuführen oder alte zu behalten. Neue wohlklingende Begriffe wie zum Beispiel das „Sissi-Syndrom“ sind umstritten. (Sogar in der Rechtschreibung: Sissi und Sisi kommen vor.) Laut Burgmer et al. (2003) gibt es keine wissenschaftliche Evidenz für diesen Begriff. Das gilt sicher auch für die anderen, in den Medien auftretenden Begriffe, die sogenannte „neue Depressionsformen“ beschreiben. Auch aus Überlegungen zum Datenschutz ergeben sich Vorbehalte: ein Diagnosebegriff, der implizit einen neurotischen Hintergrund beinhaltet, eignet sich nicht für mehr oder weniger öffentliche Berichte oder Formulare. Für eine genaue und umfangreiche Diagnostik, die psychodynamische Konflikte und Beziehungsmuster mit berücksichtigt, wurde ein multiaxiales Diagnosesystem entwickelt: „die operationalisierte psychodynamische Diagnostik / OPD“ (Arbeitskreis OPD, 1996). Ein einfacher Diagnosebegriff, wie der hier beschriebene, kann in keiner Weise mit diesem komplexen elaborierten System konkurrieren.

Ich konnte nicht – und wollte auch nicht – einen Kausalzusammenhang, im Sinne einer Ursache-Wirkungs-Beziehung, zwischen der narzisstischen Störung und der Depression herstellen. Ich glaube eher an eine Komorbidität mit einer ausgeprägten Wechselwirkung zwischen den beiden, die eine wichtige Implikation hat: einerseits auf den Verlauf der Krankheit und anderseits auf die therapeutische Beziehung. In der Beurteilung und Behandlung von Patienten, bei welchen diese Wechselwirkung zutrifft, ist der Begriff „narzißtische Depression“ für die Kommunikation unter Psychotherapeuten relevant. Er kann hilfreich sein, die Achtsamkeit für das Geschehen und die Gefahren in der Therapie zu pflegen. Das Erkennen und die wertfreie Handhabung der narzisstischen Konflikte und der implizit damit gegebenen Gefahren für den therapeutischen Prozess, kann diesen wesentlich beeinflussen und in eine bessere Richtung weisen, oder neue Impulse vermitteln.
Neurotische Konfliktmuster können sich in der therapeutischen Beziehung wiederholen. Nach psychodynamischer Auffassung gibt es einen Kausalzusammenhang zwischen Kindheitsverhalten und aktuellem Übertragungsverhalten. Im ökologischen Modell von Jürg Willi (1996) ist das aktuelle Verhalten „die Wiederholung einer Beziehungskonstellation, welche der Patient von Geburt an inszeniert hat“. Nach Willi „testet“ der Patient mit seinem „Kollusionsangebot“ den Therapeuten und macht dann Fortschritte, wenn der Therapeut den Test besteht, das heisst: nicht mitspielt. Der Patient kann dann eine „korrektive Erfahrung“ machen.
Aus diesem Grund ist es wichtig, während dem therapeutischen Prozess die Reflexion der Übertragung, der Gegenübertragung oder einer Kollusion zu pflegen, was Intervision, Supervision und laufende Fortbildung erfordert. Es wäre paradox, wenn der Patient Hilfe zur Weiterentwicklung sucht bei jemand, der für sich selber keine solche beanspruchen will oder kann. In beiden beschriebenen Fällen hat der bewusste Dialog in der Super/Intervision über das narzisstische Thema, sowohl eine mögliche Kollusion verhindert, als auch für die Therapie einen neuen Fokus und eine neue Ebene gebracht. Damit ist es gelungen, den Patienten eine neue Erfahrung zu vermitteln, statt eine Wiederholung zu inszenieren.
Meiner Ansicht nach sind Selbst- und Fremdreflexion bei der narzisstischen Thematik von besonderer Bedeutung: Meistens unterscheiden sich Patient und Arzt dadurch, dass der Patient eine Krankheit hat die der Arzt nicht hat. Beim Narzissmus ist das anders. Auch der Therapeut hat einen Narzissmus, der besser oder schlechter strukturiert ist, der Mal besser oder schlechter funktioniert und der anfällig ist auf „Live Events“. Die therapeutische Beziehung wird immer von beiden narzisstischen Strukturen geprägt.

Ausblick

Ich plädiere dafür den diagnostischen Begriff „narzisstische Depression“ dann zu gebrauchen, wenn eine neurotische und im speziellen eine narzisstische Komponente eine Depression mit prägen, und wenn der Begriff für die Kommunikation unter Psychotherapeuten gebraucht wird. Mit diesem Diagnosebegriff wird der Therapeut daran erinnert, dass bei der Therapie dieser Thematik auch sein eigener Narzissmus relevant ist, und es wird damit ein Bedürfnis nach Selbstreflexion und Fremdreflexion angeregt.

Der diagnostische Begriff „narzisstische Depression“ kann in der Psychotherapie ein Antidot zur narzisstischen Falle sein.
(Marc Melchert 2003)